Cancer de corp uterin (endometrial)

Cancerul de corp uterin se defineste ca fiind cancerul mucoasei functionale a uterului, in speta a endometrului.

De aceea, poarta si denumirea de cancer endometrial. Din numarul de tumori maligne, cancerul de corp uterin reprezinta aproximativ 2-5% din totalitatea cazurilor, fiind in raport 1 la 3 cu cazurile de cancer de corp uterin.

De remarcat ca numarul cazurilor a crescut exponential in ultii 20 de ani, boala dezvoltandu-se cu precadere la femeile din tarile dezvoltate, care prezinta unul sau mai multi factori de risc asociati ai acestei boli.

Anatomia uterului

Sus

Uterul este unul dintre cele mai importante organe din sistemul reproducator al mamiferelor. Este intalnit la om, cat si la animale. Este localizat in cavitatea pelviana anterior fata de rect si posterior si superior fata de vezica urinara. Are aproximativ 7,6 centimetri in lungime,  4,5 centimetri in latime si are o grosime de circa 3 centimetri. La femeia care nu este gravida, uterul cantareste aproximativ 60 de grame.

In ceea ce priveste structura interna a uterului, il putem imparti in trei straturi:

1. endometru (care este mucoasa functionala a acestui organ, responsabila pentru sangerarile menstruale si, totodata, locul in care se dezvolta procesele maligne in cazul acestui tip de cancer);
2. miometru, care este stratul muscular al uterului si care este responsabil pentru contractia acesui organ;
3. perimetru, care este practic o tunica seroasa a acestui organ;

Utetul este vascularizat de artera uterina si de artera ovariana, plus ca o alta ramura poate completa vascularizatia arteriala a acestui organ prin anostomozarea celor 2 artere mentionate anterior. In ceea ce priveste invervatia aferenta, nervii provin din sectiunea toracala, mai precis din T11 si T12. Uterul e inervat parasimpatic de catre nervii sacrali, in timp ce inervatia simpatica este asigurata de plexul hipogastric si plexul ovarian.

Semne si simptome

Sus

De regula, cancerul de corp uterin afecteaza femeile ajunse la menopauza. De aceea, printre semnele care le imping pe majoritatea femeilor la doctor se afla sangerarile. Sangerarile la femeile ajunse la menopauza pot fi un simptom clar pentru prezenta unui adenocarcinom (tip de tumora maligna dezvoltata din celulele epiteliale), acesta fiind prezent in circa 66,66% dintre cazuri. De asemenea, la femeile care nu au ajuns la menopauza, tulburarile ciclurilor menstruale pot fi frecvente, mai ales prin sangerari masive (hipermenoree), polimenoree (adica cicluri menstruale cu durata mai mica de 21 de zile) etc.

Cu exceptia sangerarilor, care apar la 9 din 10 femei care sufera de cancer endometrial.  Uterul se poate iflama, iar in fazele avansate ale bolii pot aparea dureri ale zonei inferioare ale spatelui, crampe abdominale, dificultati la urinare si dureri in timpul actului sexual. Totusi, neinsotite de sangerari, doar 10-15 femei dintr-o 100 sufera de cancer, deci nu sunt simptome definitorii.

Factori de risc

Sus

Pe lista factorilor de risc se afla varsta, factorii ereditari, obezitatea, factorii alimentari, iradierea anterioara a pelvisului, nuliparitatea si hiperestrogenia.

1. In 80 dintr-o 100 de cazuri, cancerul endometrial apare dupa menopauza, fiind intalnit in medie in jurul varstei de 60 de ani. Poate fi intalnit si inaintea varstei de 40 de ani (cazuri foarte rare), dar si dupa 70 de ani (cazuri rare). De regula, cu cat mai devreme apare cancerul endometrial, cu atat mai periculos este, iar asta datorita activitatii intense de multiplicare celulara din zona.
2. Teoria conform careia factorii ereditari ar fi definitorii pentru dezvoltarea acestei forme de cancer este in continuare dezbatuta, insa se pare ca nu istoricul pozitiv al familiei ar influenta aparitia bolii, ci terenul favorabil pentru obezitate, diabet si hipertensiune arteriala;
3. Circa 64% dintre femeile care sufera de cancer de corp uterin sunt obeze. Kilogramele in plus favorizeaza aparitia hipertensiunii arteriale si a diabetului, plus ca dupa menopauza, estrogenul de sorginte ovariana este inlocuit de cel secretat de tesutul adipos (care este secretat in cantitate direct proportionala cu greutatea totala a corpului);

1. Factorul alimentar. Intrucat in tarile africane si asiatice (Japonia fiind tara de referinta), cancerul de corp uterin este redus, se crede ca un regim alimentar sarac in proteine si grasimi poate scadea sansele de a dezvolta aceasta boala;
2. Iradierea pelvisului. La femeile la care s-a folosit tratament de iradiere, s-a constatat o incidenta crescuta a cancerului endometrial.
3. Nuliparitatea (numim femei nulipare pe femeile care nu au nascut niciodata) este factor favorizat al acestei boli, cel mai probabil pe fondul actiunii prelungite a estrogenilor.
4. Cantitate de estrogen peste limita, in speta, hiperestrogenia. Teoria principala din spatele acestui factor de risc este aceea care spune ca estrogenii pot declansa stimuli prliferativi si factori cancerigeni locali, care duc in mod direct la dezvoltarea de tumori maligne. Se pare ca hiperestrogenia ar fi unul dintre factorii care influenteaza mult dezvoltarea cancerului endometrial, acest lucru fiind sustinut de numarul mare de receptori de estrogen in cazurile de cancer endometrial, de numarul mic de cazurile de cancer de corp uterin la femeile castrate, precum si de numarul mai mare de cazuri de cancer la persoanele cu menopauza tardiva.

Diagnostic

Sus

Anatomia patologica a cancerului endometrial

Se diferentiaza doua mari aspecte:

1. forma difuza, in care intreaga cavitate uterine este invadata neoplazic;
2. forma circumscrisa, care este localizata. Apare in zona de fund a uterului sau in coarne.

Diagnostic diferential

Pana la stabilirea diagnosticului, se va lua in considerarea si posibila existenta unor fibroame uterine submucoase, existenta unui polip uterin, a cancerului endocervical etc. De asemenea, pe lista de conditii posibile, care pot da aproximativ aceeasi lista de simptome, se mai poate afla;

• tumorile maligne/benigne ale ovarului;
• tumori chistice ovariene;
• cancer al trompelor uterine;

Diagnosticarea cancerului endometrial

Pentru stabilirea unei scheme de terapie, procesul de diagnostic  cuprinde doua faze

1. diagnosticul clinic si paraclinic, care include anamneza si examene clinice si paraclinice;
2. diagnosticul stadial pe baza rezultatelor obtinute in urma investigatiilor clinice.

Diagnosticul clinic si paraclinic

• la stabilirea diagnosticului se ia in considerare prezenta factorilor de risc, corelata cu aparitia metroragiei (aparitia sangerarilor vaginale in afara perioadelor menstruale), la care se adauga tulburari de ovulatie, imposibilitatea pacientelor de a ramane insarcinate, aparitia leucoreei (scurgeri vaginale purulente, care nu contin sange), dar si dureri, desi acestea apar in faze mult mai avansate ale bolii.
• Testele pentru diagnosticarea cancerului endometrial nu sunt intodeauna precise. De exemplul, in cazul examenului citologic al secretiilor vaginale, rezultatele sunt utile in numai 65 dintr-o suta de cazuri;
• Unul dintre indiciile care sugereaza un cancer endometrial si nu unul de col uterin ar fi faptul ca la testele cu valvele, colul uterin nu are leziuni si este curat. In plus, la palpare, mai ales in fazele avansate ale bolii, regiunea vaginala este mai moale si prezinta o sensibilitate marita;

Diagnosticul se poate pune si in timpul chiuretajului biopsic. Mai important e faptul ca este necesara efectuarea unei biopsii, doar ca aceasta trebuie facuta etajat, prima data din canalul cervical si mai apoi din endocol si endometru, urmand ca probele sa fie trimise separat la laborator, tocmai pentru a exclude localizarea tumorilor maligne in zonele respective.

Alte proceduri care se fac in procesul de diagnosticare sunt:

1. Intr-un astfel de caz, pot fi evidentiate lacunele din cavitatea uterina;
2. histeroscopia, prin care se urmareste obtinerea unei imagini de ansamblu a uterului. De regula, histeroscopia este de preferat ecografiei cu sonda vaginala, intrucat are o specificitate de 100%. Histeroscopia clasica faciliteaza depistarea si aflarea pozitiei exacte ca leziunilor uterine, doar ca nu permite medicilor sa observe daca si miometrul a fost invadat sau nu.
3. Ecografia vaginala permite evaluarea endometrului, plus ca de multe ori ofera suficienta siguranta pentru a nu mai contiua investigatiile enuntate mai sus.

Diagnosticul stadial

Diagnosticul stadial este important pentru a stabili posibilitatile de tratament. Medicii folosesc stadializarea FIGO sau cea TNM (care sa indice informatii despre tumora primitive, numarul de ganglioni limfatici regionali afectati, precum si absenta sau prezenta unor metastaze la distanta), cu recomandarea de a folosi stadializarea stabilita in anul 1971, chiar daca in 1988 si in 1990, aceasta a mai suferit modificari. Acest lucru este motivat prin faptul ca un numar mic de bolnave de cancer endometrial va fi tratat primordial cu radioterapie.

In stadializarea FIGO se disting:

• stadiul 1:
  1. Ia, in care numai mucoasa uterina este afectata;
  2. Ib, in care atat endometrul, cat si prima jumatate a miometrului sunt afectate;
  3. Ic, in care endometrul este afectat complet, precum si mai bine de jumatatea miometrului;

• Stadiul 2:
  1. IIa, in care mucoasa si glandele cervicale sunt afectate;
  2. IIb, in care pe langa mucoasa si glandele cervicale mai este afectata si stroma;

• Stadiul 3:
  1. IIIa, in care seroasa pelvina si anexele acesteia sunt invadate;
  2. IIIb, in care si vaginul este afectat;
  3. IIIc, in care apar deja metastaze pelvine sau la distanta (desi acestea sunt rare), respective ganglionii para-aortici sunt invadati la randu-le.

• Ar mai fi si stadiul 0, care este carcinomul “in situ”.

Ce e important de retinut la aceste aspecte e faptul ca aceasta forma de cancer evolueaza greu, fiind mult timp locala. Dupa Mathieu J., numai 5% dintre cazurile de cancer endometrial dau metastaze la distanta, in speta in ficat sau in plamani, cu toate ca dupa unii autori, in 16% dintre cazuri apare invazia ganglionilor, dar la fel, doar tardiv.

Tratamentul cancerului endometrial

Sus

Tratamentul depinde in mare masura de stadiul cancerului, precum si de prezenta tumorii, daca este sau nu intr-o pozitie accesibila chirurgical.

1. Stadiul 0: in cazul unui carcinom “in situ”, tratamentul este chirurgical, printr-o histerectomie totala, la care se adauga anexectomia pe amandoua partile, adica si excizia ovarelor, trompelor uterine si ligamentelor uterului
2. Stadiul I si II, in functie de constatari: necesita tratament chirurgical, tot histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, la care se adauga si 33% din partea superioara a vaginului. Dupa operatie, se poate aplica radium endovaginal cu scopul de a preveni reaparitia locala a unei tumori maligne;
3. Stadiul II si III, in functie de constatari: se recomanda radioterapia utero-vaginala sau la inceperea cobaltoterapiei, care poate fi continuata si dupa operatie, dar numai dup ace s-a constatat convertirea tumorilor din tumori inoperabile la tumori operabile.
4. Stadiul IV este considerat a fi un stadiu in care tumorile sunt inoperabile, ca urmare se recomanda inceperea tratamentului radiologic, la care se adauga si tratament cu medroxiprogesteron, cat si citostatice (cu ciclofosfamida, adriablastina sau 5-fluoro-uracil). Totusi, chimioterapia este putin folosita in acest tip de cancer, intrucat cele mai mari sanse de vindecare le ofera combinatia de radioterapie si tratament chirurgical.

Pentru a preveni aparitia acestei forme de cancer, se va incerca depistarea si tratarea, respectiv imbunatatirea factorilor de risc, in speta se va incerca reducerea procentajului de grasime, se va mari grija fata de controlul eventualelor cazuri de diabet, iar tulburarile de ovulatie si hemoragiile disfunctionale vor fi observate si tratate periodic de catre un medic.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL. Histerectomia totala este tratamentul de preferat. Unii autori sugereaza si anexectomia, in speta excizia bilaterala a ovarelor, a trompelor uterine si a ligamentelor uterului bazandu-se pe faptul ca, chiar daca invadarea ganglionilor apare tarziu in decursul bolii, in cazul in care in care ganglionii sunt invadati, acestia nu mai sunt accesibili chirurgical. Unii autori sugereaza si limfadenectomie, insa nu s-a ajuns la un consens din acest punct de vedere.

RADIOTERAPIA. Radioterapia este o alta metoda de tratament preferentiala, atat preoperator, cat si postoperator. Se foloseste si in cazurile avansate, atunci cand se doreste convertirea tumorii intr-una operabila. In plus, se aplica si postoperator pentru a preveni reaparitia tumorilor in zona vaginului. Radioterapia poate fi aplicata si femeilor inaintate in varsta, precum si la cele care sufera deja de alte boli.

TERAPIE HORMONALA. Se face cu medroxiprogesteron in doza de 1 gram pe saptamana, cu durata nelimitata, desi, dupa unii autori, acest tratament nu aduce nicio imbunatatire. Totusi, dupa Bonte, medroxiprogesteronul este eficient in mai bine de 50% dintre cazuri. O alta varianta ar fi tamoxifenul, dar numai postoperator.

Dupa tratament se vor efectua controale o data la doula luni in primul semestru, dupa care se vor rari treptat: mai intai vor fi o data la 3 luni, dupa care la 6 luni si dupa care la 5 ani, cu toate ca, preventiv, pacientelor li se recomanda sa treaca pentru un control macar o data pe an.

Evolutia cancerului endometrial

Daca boala este depistata in faza initiala, rata de supravietuire la un interval de 5 ani este de 75% si este in continua crestere, iar sansele de recidiva sunt undeva la 10%. Totusi, daca boala este depistata tardiv, sansele de supravietuire pe un interval de 5 ani sunt de doar 10%.