Cancer de colon – Simptome, Diagnostic, Tratament

Dintre toate neoplaziile cele mai intalnite in zona aceasta a Europei, infamul cancer de colon se afla pe pozitia a patra, inaintea sa situandu-se cancerul pulmonar, cel genital si cel gastric.

Estimarile oficiale arata in zona Romaniei si, in general, a Europei de Est o prevalenta de 10-15 cazuri diagnosticate la fiecare suta de mii de locuitori, cifra care este semnificativ mai mica decat in cazul tarilor vest-europene (precum tarile Regatului Unit sau Danemarca sau Germania), acolo unde incidenta cancerului rectocolic este de 15-22 de cazuri la fiecare suta de mii de locuitori.

Totusi, numarul cazurilor diagnosticate in Romania este semnificativ mai mare decat in cazul tarilor din Asia, acolo unde aceasta boala are o incidenta de aproximativ 6 cazuri la 100,000 de locuitori.

Cele mai multe tipuri de cancer de colon apar ca urmare a dezvoltarii unor adenocarcinoame in corp, celelalte tipuri (in speta limfoamele, carcinoidele etc) fiind de departe intr-un numar mai mic.

Epidemiologie si factori de risc

Intr-adevar, se pare ca incidenta acestei boli apare si in functie de zonele geografice, fiind mult mai des intalnita in cazul tarilor bine-dezvoltate. In principiu, principalii factori de risc sunt:

a) avansarea in varsta. In medie, gradul de incidenta al bolii creste exponential dupa varsta de 50 de ani, dar scade treptat in jurul varstei de 75 de ani.

De ce se intampla acest lucru? Pentru ca pentru ca boala sa se dezvolte sunt necesare generatii succesive si multiple de celule „bolnave”, care la randu-le, sufera mutatii continue pana in momentul in care mecanismele de control a cresterii si maturarii celulare sunt scapate de sub control;

b) locatia geografica. Se pare ca acest factor actioneaza independent de istoricul familiei, lucru care se observa in studiile care urmaresc evolutia cancerului la persoanele din zonele de origine in care incidenta este scazuta, dar care se muta in locuri cu in care boala apare mai des, atragand totodata o crestere a incidentei si in randul persoanelor fara probleme genetice sau cu bolnavi de cancer in familie.

c) cuantumul caloric zilnic. Stiati ca grasimile animale sunt si ele factori anticarcinogeni? Fiziologic vorbind, grasimile animale se transforma in acizi biliari ca urmare a proceselor metabolice.

Practic, acidul deoxicolic produs ajunge in intestinul subtire, acolo unde este supus procesului de oxidare din urma caruia rezulta radicali peroxizi, despre care se stie ca pot ajuta cresterea celulelor colonului. E important de mentionat ca sansele de a face cancer de colon sunt direct prportionale si cu aportul caloric.

O statistica ingrijoratoare arata ca persoanele obeze au sanse cu 2,3-3% mai mari de a dezvolta o tumora maligna in zona colonului decat persoanele cu o greutate normala. In plus, si persoanele cu un colesterol de peste 275 prezinta un risc crescut de cancer, indiferent de greutatea avuta. Tocmai de aceea, se recomanda consumarea numai a lipidelor nesaturate, provenite fie din sursele vegetale (nuci, alune, canola), fie din carnea si untura carnii de peste.

d) Lipsa din alimentatie a fibrelor vegetale. Pe langa faptul ca usureaza substantial digestia, din cauza ca timpul de tranzit intestinal este scurtat si contactul dintre carcinogene si suprafata acoperita de mucoasa colonica scade. Acest lucru inseamna implicit o eliminare mai rapida a tuturor factorilor carcinogeni. In plus, gradul de aciditate local scade prin productia de acizi grasi volatili, lucru care se rasfrange automat si asupra tesutului epitelial al colonului, in sensul ca acesta este protejat in fata actiunii acidului deoxicolic. Ce trebuie retinut e faptul ca 18 grame de fibre vegetale pe zi scad sansele de a face cancer rectocolic la 0,6%.

In randul anticarcinogenilor din alimentatie se afla:

a) vitaminele A, C, E, care sunt antioxidanti foarte puternici;
b) acidul folic si metionina, substante despre care se stie ca intervin in procesul de metilare al ADN;
c) un consum redus de alcool, indeosebi de bere, scade riscul de cancer rectocolic. Se pare ca cei care consuma bere au sanse de 2-3 ori mai mici de a dezvolta aceasta boala, motivul stiintific din spatele acestei afirmatii fiind acela ca alcoolul reduce semnificativ nivelul de S-adenozil-metionina, substanta necesara procesului de metilare al ADN, lucru care favorizeaza astfel dezvoltarea celulelor canceroase.
d) aspirina si unele medicamentse din gama AINS (anti-inflamatoare non-steroidiene) scad sansele de dezvoltare a cancerului la colon.

Producerea si evolutia bolii

Studiile care s-au facut asupra acestei boli au demonstrat ca ea trece prin minim 4 etape. De altfel, patologul Vogelstein a publicat inca din 1993 materiale cuprinzatoare referitoare la acest proces cvadrifazic.

Faza 1

In faza primara, la nivelul genei APC survine o mutatie reprezentata de gena antitumorala de pe cromozomul 5, care are are rolul de a controla capacitatea de reproducere a celuleor de pe mucoasa colonului.. Astfel, se produce intr-o cantitate prea mare un epiteliu fenotipic normal, dupa care se produc adenoame mici (de regula cu diametrul de sub un centimetru) cu originea in epiteliul care a fost produs in exces.

La momentul aceste, adenoamele nu sunt neaparat maligne, ci pot ramane benigne pentru o perioada de timp variabila. Ce e interesant e faptul ca mutatia genei amintite se produce in prima faza la nivelul unei singure celule, care mai apoi va duce la producerea unei clone de sorginte tumorala.

Faza 2

In aceasta faza are loc o mutatie pe cromozomul 17, acolo unde este localizata protooncogena K-ras2, cu rol in codarea informatiei pentru proteinele-curier. Orice mutatii care apar in aceasta perioada duc la transformarea adenoamelor mici in adenoame mari.

Faza 3

In timpul celei de-a treia faze are loc o mutatie in dreptul genei p53. In mod normal, aceasta gena opreste dezvoltarea proceselor tumorale prin oprirea replicarii nucleare. Practic, gena p53 este inactivata, ceea ce faciliteaza producerea de carcinoame.

Faza a treia este una dintre cele mai importante momente, intrucat mutatia pomenita mai sus este cea care declanseaza dezvoltarea nelimitata a proceselor tumorale.

Faza 4

In ultima faza are loc pierderea heterozigocitatii. Cu alte cuvinte, nucleul celular nu mai poate imparti simetric toti cromozomii sai. Divizarea mitotica (adica de distribuire egala a tuturor cromozomilor) este afectata, ceea ce duce la proliferarea unor celule neoplazice, care nu reactioneaza la mecanismele obisnuite de control al diviziunii celulare.

Clasificarea pe criterii genetice

Carcinogeneza secventiala, teorie emisa de Vogelstein in 1993) este un proces in baza caruia se pot clasifica tipurile de cancer pe baza unor criterii genetice. Asadar, cancerul rectocolic se poate clasifica in cancer colorectal polipos si in cancer colorectal nonpolipos.

La randu-le, cancerele colorectale polipoase (care apar pe fondul unor polipi adenomatosi) se pot clasifica in cancere non-ereditare si in cele provenite pe fond familial. Cele non-ereditare sunt cele mai des intalnite, avand o incidenta de 9/10 cazuri de pacienti care sufera de cancer de colon. In schimb, cancerele provenite din polipoza adeomatoasa familiala sunt reprezinta doar 1% dintre cazuri.

Cancerele colorectoale non polipoase, care nu sunt precedate de polipi adenomatosi, se impart la randu-le in cancere ereditare, in cancere non-ereditare si in cancere dezvoltate pe afectiuni care inflameaza intestinul gros.

a) Cancerele ereditare se impart si ele in 2 subtipuri: sindrom Lynch, care la randu-i, se imparte in 2 variante: sindrom Lynch I – este un tip de boala care afecteaza jumatate din membrii aceleiasi familii si care debuteaza de la o varsta relativ tanara, si sindrom Lynch 2, care ataca generatii succesive de membri ale aceleiasi familii.

Cel de-al doilea tip de cancer ereditar este sindromul Turcot de tip 2, care reprezinta un cancer colorectal asociat de cele mai multe ori cu un glioblastom, adica cu o tumora maligna a sistemului nervos central.

b) Cancerul non-ereditar non-polipos de tip Kudo este un tip de cancer ulcerat. Este destul de rar intalnit, in unele compendii de oncologie vorbindu-se despre el ca ar fi cea mai rara forma de cancer colorectal.

c) cancerele aparute pe fondul proceselor inflamative de la nivelul colonului sunt cele aparute pe fondul recto-colitei ulcero-hemoragice, pe fondul bolii Crohn etc.

Cancer de colon: Simptome si tablou clinic

Cancerele de colon evolueaza destul de lent, in functie si de stilul de viata, de alimentatie, dar si de localizarea tumorilor. De exemplu, in cazul tumorilor localizate in intestinul gros proximal, boala decurge fara sa provoace mari simptome. Disconfortul abdominal este difuz si este deseori ignorat de catre pacienti. In schimb, cancerele colonului stang duc la aparitia unor simptome mult mai specifice.

De exemplu, bolnavii sunt deseori constipati, acuza dureri abdominale si probleme de tranzit intestinal, ba chiar acuza si eliminarea de materii fecale insotite de sange. In general, semnele in baza carora se poate banui existenta unei tumori sunt sangerarile rectale, hematochezia, adica eliminarea de materii fecale cu sange rosu, durerile abdominale nespecifice (mai ales dupa mese), dar si anemia hipocroma (in care scade concentratia de hemoglobina).

Cancerul de colon drept, care are o incidenta de ¼ din numarul total de cazuri induce si simptome de subfebra, anemie, etc. Din pacate, tumorile se pot extinde spre tesuturile adiacente cu usurinta, mai ales spre uretere (spre cel drept) sau spre duoden, caz in care este mai dificil de diagnosticat.

Ar mai fi cancerul de rect, care este total asimptomatic in prima faza a bolii. Este o forma periculoasa, pentru ca sansele de infectie sunt foarte mari, plus ca rectul este intr-un raport de apropiat cu organele din zona bazinului, de unde si riscul marit de raspandire in organele adiacente. Demne de amintit ar mai fi si cancerul valvulei ileo-cecale (asociat deseori cu sindrom Konig, dar si cu ocluzia intestinului subtire), cancerul de unghi hepatic, precum si cancerul unghiului splenic.

In ceea ce priveste tabloul clinic, acesta este constituit din 4 mari semne si probleme: tulburarile de tranzit (la care se adauga scaunele pline de sange), durerile colice, anemia si prezenta palpabila a unei tumori.

1. Tulburarile de tranzit. Desi multi batrani au probleme de tranzit pe fondul deshidratarii (multe dintre persoanele in varsta nu mai simt nevoia sa bea apa), in cazul in care constipatia brusca apare si se mentine o perioada mai indelungata, aceasta poate fi semnul definitoriu al unui proces tumoral la nivelul colonului. Constipatia se manifesta ciclic si este insotita de meteorism (adica balonare), dureri colice urmate de diaree (care poate fi si permanenta, lucru intalnit adesea la cancerele localizate in ultima portiune a intestinului gros).

Scaunele sufera si ele modificari: de exemplu, multi pacienti au scaune extrem de subtiri, de grosimea unui creion sau a unui pix, lucru care denota stenoze. De asemenea, atunci cand materiile fecale au in componenta puroi si sange, se presupune ca exista o tumora in zona colonului descendent. Daca scaunele sunt mici si fragmentate, atunci se presupune o tumora in zona proximala sau in zona colonului stang

2. Durerea de intestin gros are o intensitate mica spre medie, iar din pacate, cel putin in faza primara, este ignorata de catre bolnavi. Ca atare, acestia intarzie sa se prezinte la doctor, timp in care cancerul avanseaza, iar sansele lor de supravietuire scad. Atunci cand durerea este puternica si este insotita de transpiratii si de schimbarea culorii la fata, de paloare, se poate banui o ocluzie intestinala. Exista intotdeauna riscul ca intestinal gros sa se perforeze, iar cavitatea peritoneala sa fie invadata de materii fecale, caz in care par complicatii grave.

3. Anemia. Este unul dintre simptomele care apar inca de la inceputul bolii. Anemia poate fi feripriva, hipocroma, megaloblastica (pe fondul cresterii in dimensiuni a tumorii). In plus, bolnavii tind sa piarda sange prin fecale, lucru care agraveaza anemia.

Diagnostic diferential

In functie de tabloul clinic, pana la confirmarea diagnosticului, semnele si simptomele pot insemna fiecare o alta boala. De exemplu, in cazul unei tumori palpabile se ia in calcul si existenta unor boli precum recto-colita ulcerativa hemoragica, tuberculoza insotita de fenomene inflamatorii, tumori benigne parietale, diverticuloza, etc.

Pentru durere, diagnosticul diferential include si ischemia, diverticulita, sindromul colonului iritabil, recto-colita ulcerativa hemoragica sau chiar boala Crohn.

Cand pacientii au sangerari rectale, doctorii iau in vedere si existenta unor boli ca ulcerul rectal, colita ischemica, diverticuloza, dar si mai-sus-amintitele, recto-colita ulcerativa hemoragica, respectiv boala Crohn.

In cazul modificarilor de tranzit si a stenozelor, fisa de diagnostic diferential include si prezenta unor diarei infectioase, a sindromului de colon iritabil, boala Crohn, dar si efectele adverse tardive in cazul unor medicamente sau chiar a radiatiilor.

Explorare paraclinica.

Suspectii de cancer trebuie sa treaca printr-o serie de examene, dintre care radiografiile in dublu contrast si colonoscopiile sunt cele mai relevante. Colonoscopiile au o acuratete mai mare, insa din cauza faptului ca sunt destul de greu de facut, se executa numai cand diagnosticul de cancer a fost pus, scopul lor fiind acela de a localiza exact tumora sau tumorile. In general, colonoscopiile nu sunt procedee singulare, iar din cauza mijloacelor tehnice. Ele trebuie insotite de un examen baritat. Uneori, cand se banuieste existenta unor leziuni sincrone, este nevoie de o colonoscopie totala.

In ceea ce priveste leziunile colice, ele se clasifica in leziuni neoplazice precoce si in cancere evoluate. Primele sunt reprezentate de ulceratii la nivelul polipilor adenomatosi, in timp ce cancerele evoluate sunt reprezentate la randu-le de 3 subtipuri si anume:

1) Tumori infiltrative. Prezenta acestora duce la ingustarea interiorului intestinului, adica a lumenului;
2) Tumori polipoide, sunt tumorile cu o dimensiune mai mare de 2 cm. Au caracter protruziv si sunt foarte dense;
3) Mase tumorale ulcerate.

In randul testarilor paraclinice se mai afla si testele genetice, mai ales pentru cancerele ereditare polipoide (in care se urmaresc mutatiile genelor hMSH1 si hMSH2 de la nivelul cromozomului 3, responsabile pentru sydromul Lynch), dar si antigenul carcioembrionar si marker-ii serologici.

O explorare aparte o constituie testarea hemoragiilor oculte, procedeu ce utilizeaza tincture de guaiac pentru a desiza pierderile de sange. De asemenea, se folosesc teste cromogene. Totusi, rezultatele sunt influentate destul de mult de o rata marita de examene fals negative si fals pozitive, care au o rata de incidenta de pana la 5 din 10 cazuri, respectiv 1 din 10 cazuri. Rezultatele sunt influentate si de pozitia tumorii si a leziunilor intrucat o pozitionare specifica, cum sunt tumorile de pe partea stanga a colonului care produc rezultate majoritar fals negative, poate inclina balanta intr-o anumita parte.

Evolutia cancerului de colon

Complicatiile cancerului de colon, desi apar lent, sunt periculoase si pot duce la deces. Ele sunt invazia structurilor invecinate, ocluzia intestinala, supuratia peritumorala si metastazele.

1) Invazia structurilor invecinate, adica a rinichilor, a ureterelor, a stomacului si a pancreasului, poate duce, in functie de localizare, la angiocolite repetitive, fistule uretero-colice, colecisto-colice, hidronefroza, sindrom pseudoulceros, etc.

2) Ocluzia intestinala este o urgenta medico-chirurgicala responsabila de multe decese in cazul in care bolnavii nu ajung la spital la timp.

3) Supuratia peritumorala. Acest proces este consecinta formarii de aderente pericolice, succedata de contaminarea acestora. Se poate ajunge si la abcese in jurul colonului, care se manifesta printr-o senzatie de durere, febra, dar si leucocitoza (cresterea peste limitele normale a leucocitelor, adica a celulelor albe). Supuratiile peritumorale pot duce la peforarea intestinului gros si revarsarea acestuia in cavitatea peritoneala, lucru care duce la complicatii grave;

4) Metastazele. Cea mai grava complicatie, are loc prin detasarea celulelor maligne din tumora in lumenul intestinal, iar de acolo in organele invecinate. In functie de tipul de diseminare (cel descris mai sus este numit “diseminare intraluminala”), metastazele pot ajunge chiar si la ficat sau la plamani;

Stadializare

Schema de tratament al cancerului de colon este influentata de stadiul in care se afla boala. Schema de stadializare a cancerului de colon folosita si in prezent, in ciuda faptului ca a fost definitivata in 1975, este urmatoarea:

• A – tumora maligna este doar la nivelul mucoasei colonului;
• B1 – tumora s-a intins pana la musculatura mucoasei;
• B2 – tumora extinsa pana in seroasa;
• C1 – intre 1 si 4 ganglioni regionali au fost invadati;
• C2 – numarul de ganglioni regionali invadati depaseste cifra patru;
• D2 – tumora a dat deja metastaze la distanta, iar organele vecine sunt atacate;

Desi acesta schema de stadializare este combatuta de o parte din comunitatea medicala, pe motiv ca indiferent de stadiul diagnosticat, tabloul clinic poate fi favorabil/nefavorabil in functie si de celelalte simptome si semne conexe.

De exemplu, in cazul pacientilor la care cancerul s-a descoperit intamplator sau care nu prezinta simptome, prognosticul este favorabil, la fel si in cazul celor cu sangerari rectale sau cu caz de cancer la colon stang.

Pe de alta parte, pacientii la care s-a produs invazia parietala, numarul de ganglioni inflamati este mai mare de patru, iar gradul de diferentiere este redus, prognosticul este nefavorabil, la fel si in cazul celor la care antigenul carcioembrionar este crescut inainte de operatia de extirpare.

Tratamentul cancerului de colon

Tratamenul cancerului de colon poate fi de doua feluri, paleativ si chirurgical, cel de-al doilea fiind urmat de o serie de terapii medicale adjuvante.

Tratamentul paleativ se efectueaza cand sansele de supravietuire a unui bolnav sunt minimale, acesta fiind intr-un stadiu terminal al bolii, si constau in asigurarea confortului si indepartarea senzatiei de durere, suport psihologic atat bolnavului cat si familiei acestuia, dar si prelungirea vietii cat mai mult timp cu putinta.

In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, din pacate, singurul tratament viabil presupune excizarea unei parti de colon. Operatia de hemicolectomie se efectueaza in cazurile care tumorile sunt localizate in zona ceului, a colonului ascendent sau in unghiul drept, in timp ce cea stanga ridica unghiul stang si intreaga portiune a colonului descendent, inclusiv sigmoidul.

Un caz special il reprezinta cancerul de rect, intrucat acesta presupune deseori amputatia acestuia, implicit inabilitatea de a mai folosi sfincterul anal. Totusi, daca operatia ar lasa cel putin 20 de mm deasupra sfincterului ca zona de siguranta, amputatia anusului va fi inlocuita cu interventii conservatoare, fara ca bolnavii sa fie nevoiti sa poarte o punga pentru fecale toata viata lor. Totusi, dupa interventiile chirurgicale este esentiala urmarirea pacientului, intrucat cancerul poate reaparea.

In tratamentul cancerului de colon se utilizeaza si chimioterapia, care in ciuda faptului ca are o multime de efecte secundare, imbunatateste speranta de viata cu pana la 30% pe o durata de 5 ani.

In general, se foloseste 5-fluorouraracil si acid folinic, aceasta fiind schema cu eficienta cea mai mare. In cazurile de cancer in zona rectului se utilizeaza si radioterapie, dar si de o schema diferita de tratament, care include 5-fluorouraacil si metil-CCNU. Atunci cand boala este foarte avansata, se utilizeaza 5-fluorouracil si leucovirin sau 5-fluorouracil cu metotrexat cu cu interferon alfa 2. Totusi, in faza avansata, chiar si o schema brutala de tratament chimioterapic nu mai ofera rezultate pozitive.

Imunoterapia, un alt procedeu folosit, are drept scop decelarea tumorilor metastatice. Radioterapia, in schimb, se utilizeaza atat preoperator, cat si postoperator si se poate folosi si pentru a desprinde tumorile lipite de organelle adiacente intestinului, transformandu-le, asadar, din tumori inoperabile in tumori operabile. Marele avantaj al acestui tip de terapie ar fi faptul ca previne reaparitia cancerului sau cel putin reduce rata de reaparitie a acestuia.

Cancer de colon : Preventie

Un stil de viata sanatos

Riscul a de dezvolta cancer de colon poate fi diminuat adoptand un stil de viata sanatos. Iata mai jos o serie de masuri care, desi nu va vor modifica radical obiceiurile, diminueaza cu pana la 50-60% riscul de aparitie a cancerului:

• Incercati sa va mentineti la o greutate corporala normala pentru varsta pe care o aveti
• Consumati alcool cu moderatie. Nu depasiti doua pahare de alcool pe zi (barbatii) sau un pahar (femeile)
• Fiti active. Un minim de 30 de minute de exercitii fizice zilnic va fortifica sistemul imunitar.
• Renuntati la fumat. E deja un clieseu, dar este demonstrat clinic ca o serie dintre agentii cancerigeni continuti de fumul inhalat ajung in colon. Totodata, se pare, potrivit studiilor, ca fumul de tigara este in directa legatura cu cresterea dimensiunii polipilor.
• Legume si fructe proaspete zinic. Pe langa multitudinea de vitamine, minerale si fibre, esentiale organismului, acestea contin si o serie de antioxidanti cu efect dovedit in lupta cu aceasta maladie.

Screeningul

Efectuarea testelor specifice periodice, mai ales in cazul persoanelor cu risc crescut de a dezvolta cancer la colon sunt esentiale. Desi nu sunt un mijloc de preventie in adevaratul sens al cuvantului, testele de screening pot depista boala in faza incipienta cand tratamentul este mult mai eficace si eficient.

Ca metode de screening amintim urmatoarele:

• Colonoscopia – recomandata cel putin o data la 10 ani (la persoanele peste 50 de ani)
• Computer tomograf, sau colonoscopie virtuala o data la 5 ani
• Sigmoidoscopia flexibila
• Testul hemoragiei oculte din materia fecala

Resurse:

• http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/colon-cancer/symptoms-causes/dxc-20188239
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2796096
• http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-treating-by-stage-colon
• http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/basic_info/prevention.htm
• http://www.cancer.net/cancer-types/colorectal-cancer/stages